怀集县人民法院：

你院受理（当事人名称）与我（案由）一案，依照法律规定，特委托（受委托姓名）

（性别：   年龄：      工作单位：   

职业：     住址：          ）为我的诉讼代理人。

委托事项权限如下：

（全权代理可表述为：代为承认，放弃或者变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。）

另，当事人委托起诉、申诉或申请执行应当明确表述为：代为提起诉讼、代为申请执行。

                               委托人：

                                       年   月   日

                               受托人：   

                                       年   月   日