委 托 单 位：

法定代表人：                ，职务 ：

受 委 托 人： 姓名：        ，工作单位：

              职务：

              姓名：        ，工作单位：

              职务：

    现委托上列委托人在我单位与（对方当事人）因（案由）纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人                      的代理权限为：

（全权代理可表述为代为承认，放弃或者变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。）

代理人                      的代理权限为：

                                委托单位：

                                法定代表人：

                                年   月   日